産科医療補償制度の補償申請について

ステップ5:審査・審査結果通知

(11)運営組織

1.書類審査 <一次審査>

分娩機関より受領した補償認定請求書類に基づき、運営組織における審査担当の小児科医および産科医が各項目を審査します。

2.審査委員会 <二次審査>

この分野に精通する小児科医、産科医および学識経験者等を中心に構成される審査委員会を毎月定期的に開催します。審査委員会では、審査対象事案について(1)の書類審査による一次審査の結果を踏まえて審議し、最終的な判定を行います。

なお、審査の段階でさらに追加データ等の書類の提出をお願いすることがありますので、ご協力ください。(産科医療補償制度加入規約 第二十四条)

審査結果の通知

運営組織は、審査委員会の審査結果に基づき、審査結果通知書にて補償請求者および分娩機関へ審査の結果を通知します(補償請求者の同意が得られた場合は、診断医に対しても審査結果をご連絡いたします)。審査結果通知書は、受理通知書の送付日の翌日から原則として90日以内に送付します。

診断医に送付する審査結果に関する情報は以下のとおりです。
 ●
補償請求者名
 ●
お子様の氏名
 ●
お子様の生年月日
 ●
審査結果(補償対象外と判定された場合はその理由)
  
なお、補償請求者が受理通知書に同封されている「診断医への『審査結果のお知らせ』の送付について」の送付日から1ヶ月以内に、補償請求者から運営組織に対して不同意の申し出があった場合は、診断医へ審査結果をご連絡いたしません。

審査結果には、次の3通りがあります。

補償対象

3つの基準をすべて満たすと判定した場合、「補償対象」となります。審査結果通知書に合わせて、補償金の請求案内を同封して送付します。

補償対象外
3つの基準のいずれか、またはすべてを満たさないと判定した場合、「補償対象外」となります。審査結果とその理由については文書で通知します。
補償対象外
(再申請可能)
審査の時点では補償対象とならないものの、将来、所定の要件を満たして再申請されることにより、改めて審査を行い補償対象と認定できる可能性がある場合、「補償対象外(再申請可能)」となります。
審査結果とその理由および所定の要件等を文書で通知します。
例えば、審査の時点では、運営組織が定めた重度の脳性麻痺の障害程度基準に該当する重度脳性麻痺であると判断できないものの、一定の期間が経過すれば判断ができるようになると考えられる場合は、再申請をするときに再度診断を受けるにあたっての適切な時期をお伝えします。

補償対象と認定された場合、補償請求者へ次の書類をお送りします。

補償対象と認定された場合に運営組織から補償請求者へ送付する書類

審査結果通知書
補償金請求のしおりPDFファイル(手続きや書類の記入要領等について説明したしおり)
補償金請求書
補償金請求に関する同意書
返信用封筒
「原因分析のための保護者の意見」について[事前のご案内](原因分析の準備のお知らせ)
原因分析のご案内(原因分析報告書作成の流れ等について説明したしおり)

補償金請求の手続きについては、次の「ステップ6」をご参照ください。

補償対象と認定されなかった場合(「補償対象外」および「補償対象外(再申請可能)」の場合)、補償金は支払われません。審査結果に不服がある場合、補償請求者は再審査請求(不服申立)を行うことができます。

補償対象と認定されなかった場合

不服申立について

不服申立とは

産科医療補償制度では、補償約款に基づいて、補償請求者(お子様の保護者)が補償認定の審査結果に不服がある場合は、運営組織が定める不服審査手続きに従って再審査請求(不服申立)を行うことができます。

運営組織は、補償請求者から審査結果についての不服申立があった場合、異議審査委員会で補償対象か否かを改めて審議します(異議審査委員会の委員と、審査委員会の委員は重複しません)。

不服申立を行えるのは補償請求者のみです。分娩機関等による不服申立は認められません。

不服申立の方法

運営組織所定の書式(不服申立書)に必要事項を記載し、追加資料がある場合は添付の上、補償請求者から運営組織へ直接提出することができます。

不服申立を行うことができる期間

補償請求者が補償認定の審査結果の通知書を受領した日の翌日から、原則として60日以内に不服申立を行うことができます。

なお、詳細については、審査結果の通知の際にご案内します。

診断書取得費用の一部補助について

審査を行った結果、「補償対象外」または「補償対象外(再申請可能)」と判定された場合、補償請求者へ診断書取得費用の一部補助として一律1万円をお支払いします。

なお、詳細については、審査結果の通知の際にご案内します。

「審査」には、不服申立による異議審査は含みません。

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