産科医療補償制度の補償申請について

ステップ4：補償認定請求

（9）分娩機関

補償請求者より「補償認定依頼書類」を受け取ったら、不備や不足がないか確認を行ってください。問題なく揃っていると思われる場合は、次の表を参考に、分娩機関として用意する必要書類を取り揃え、すべて揃った状態で運営組織へ提出してください（この工程を「補償認定請求」といいます）。

不備や不足がある場合は、補償請求者にその旨を説明し、修正（取付）してもらってください。

運営組織に対して「補償認定請求」を行う際の必要書類　※「補償対象基準に関する証明書」は、出生年により書式が異なります。

№	書類名	作成者
1	補償認定依頼書	補償請求者
2	個人情報に関する同意の確認書	補償請求者
3	産科医療補償制度補償請求用専用診断書（補償認定請求用）（頭部画像検査のフィルムまたは電子媒体のコピーを含む）	補償請求者（診断医）
4	母子健康手帳の写し（「出生届出済証明」と「出産の状態」が記載されたページのコピー）	補償請求者
5	登録証の写し	補償請求者
6	補償認定請求書兼出産証明書 ※ 証明書の書類作成日は、必ず補償認定依頼書の作成日以降としてください。	分娩機関
7	診療録または助産録および検査データ等の写し（電子媒体も可）外来診療録（助産録）入院診療録（助産録）＜新生児記録を含む＞看護記録分娩記録、手術記録分娩経過表（パルトグラム）胎児心拍数モニター記録等	分娩機関
8	審査結果のお知らせに関する回答書	分娩機関
9	「補償対象基準に関する証明書」	分娩機関
10	医師賠償責任保険または助産所賠償責任保険の保険証券（または加入者証）の写し（保険に加入している場合）	分娩機関

※: 必要な書類の詳細は、産科医療補償制度ハンドブック・補償申請解説編（Webハンドブック）をご確認ください。

補償認定請求書類の送付先【運営組織】

〒101-0061　東京都千代田区神田三崎町1丁目4番17号　東洋ビル
公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度運営部　審査・補償担当

宅配便（着払）にて送付してください。
運営組織より分娩機関へ「補償申請書類一式」を送付する際に専用の宅配便着払伝票を同封しますので、ご利用ください。

個人情報の取り扱いについて

お子様とその保護者及び親族の個人情報については、運営組織(公益財団法人日本医療機能評価機構)が、補償対象の認定、補償金の支払い、原因分析、再発防止等、本制度の目的を達成するために自ら利用するほか、補償金の支払いを目的として、医療機関、金融機関(引受保険会社を含む)等の運営組織の業務委託先や提携機関に対して提供し、補償金に係る財産的基礎を確保するために必要な保険契約の締結、維持・管理等を目的として、引受保険会社及びその業務委託先に対して提供します。

また、分娩機関と保護者の同意がある場合は、今後の補償対象の認定申請に係る診断の質の向上を目的として、補償認定請求用専用診断書を作成した診断医に対して個人情報(審査結果)を提供します。