産科医療補償制度の補償申請について

ステップ4:補償認定請求

(9)分娩機関

補償請求者より「補償認定依頼書類」を受け取ったら、不備や不足がないか確認を行ってください。問題なく揃っていると思われる場合は、次の表を参考に、分娩機関として用意する必要書類を取り揃え、すべて揃った状態で運営組織へ提出してください(この工程を「補償認定請求」といいます)。

不備や不足がある場合は、補償請求者にその旨を説明し、修正(取付)してもらってください。

運営組織に対して「補償認定請求」を行う際の必要書類 ※「補償対象基準に関する証明書」は、出生年により書式が異なります。

書類名 作成者
1 補償認定依頼書PDFファイル 補償請求者
2 個人情報に関する同意書PDFファイル 補償請求者
3 産科医療補償制度補償請求用専用診断書(補償認定請求用)PDFファイル
(頭部画像検査のフィルムまたは電子媒体のコピーを含む)
補償請求者
(診断医)
4 母子健康手帳の写し
(「出生届出済証明」と「出産の状態」が記載されたページのコピー)
補償請求者
5 登録証の写し 補償請求者
6 補償認定請求書兼出産証明書PDFファイル
証明書の書類作成日は、必ず補償認定依頼書の作成日以降としてください。
分娩機関
7 診療録または助産録および検査データ等の写し(電子媒体も可)
  • 外来診療録(助産録)
  • 入院診療録(助産録)<新生児記録を含む>
  • 看護記録
  • 分娩記録、手術記録
  • 分娩経過表(パルトグラム)
  • 胎児心拍数モニター記録 等
分娩機関
8 「補償対象基準に関する証明書」(2014年12月31日までに出生したお子様用)PDFファイル
「補償対象基準に関する証明書」(2015年1月1日以降に出生したお子様用)PDFファイル
分娩機関
9 医師賠償責任保険または助産所賠償責任保険の保険証券(または加入者証)の写し(保険に加入している場合) 分娩機関
必要な書類の詳細は、各分娩機関へお配りしている産科医療補償制度ハンドブック・補償申請解説編(旧称・補償申請手続き編)をご確認ください。

補償認定請求書類の送付先【運営組織】

〒101-0061 東京都千代田区三崎町1丁目4番17号 東洋ビル
公益財団法人日本医療機能評価機構 産科医療補償制度運営部 審査・補償担当

宅配便(着払)にて送付してください。
運営組織より分娩機関へ「補償申請書類一式」を送付する際に専用の宅配便着払伝票を同封しますので、ご利用ください。

個人情報の取り扱いについて

患者(児)および患者の保護者並びに親族の個人情報(過去に取得したものを含みます。)については、運営組織(公益財団法人日本医療機能評価機構)が補償対象の認定、補償金の支払い、脳性麻痺が生じた原因の分析、将来の同種の脳性麻痺の再発防止等、本制度の目的を達成するために自ら利用するほか、補償金の支払いを目的として、医療機関、金融機関(引受保険会社を含む)等の運営組織(公益財団法人日本医療機能評価機構)の業務委託先もしくは提携機関に対して提供します。

また、補償金に係る財産的基礎を確保するために必要な保険契約の締結、維持・管理等を目的として、引受保険会社およびその業務委託先に対して提供します。

(10)運営組織

分娩機関より提出された補償認定請求書類を受領したら、書類に不備や不足がないかどうかの確認を行います。

不備や不足がある場合は、その書類の作成者が誰であるかを問わず、原則、まず分娩機関に対して連絡の上、書類の修正や追加の提出を求めることがあります。

不備や不足がない、または不備や不足が解消されたことで、審査に必要となるすべての書類が揃ったら、その日から30日以内に補償請求者と分娩機関に対して受理通知書を送付します。

また、補償請求者に対して送付する受理通知書には「診断医への『審査結果のお知らせ』の送付について」を同封しています。

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