脳性麻痺に関する産科医療補償制度の補償申請について

重症度の基準に関する参考事例

(1)下肢・体幹運動に関する判断目安

【参考事例 — 1】

0歳10ヶ月の診断において、頚定および腹臥位での頭部挙上が可能とされたが、頭部画像や全身写真等より総合的に判断すると、これらは筋緊張亢進の影響によるものであることから将来実用的な歩行が不可能であると考えられ、重症度の基準を満たしていると判断された。

【参考事例 — 2】

2歳時の診断において、下肢は尖足傾向であり、自力での体位変換は不可であるが、坐位にさせると保持できるようになってきている、生活はほぼ全介助を要するとされた。寝返り不可、下肢に尖足、筋緊張亢進を認めることから、将来実用的な歩行が不可能であると考えられ、重症度の基準を満たしていると判断された。

【参考事例 — 3】

3歳児の診断において、下肢を交互に動かしての四つ這いが可能であるとの診断であった。しかし、提出された動画では四つ這いは可能であるものの、四つ這いのパターンとして、下肢屈曲時の足関節の共同性背屈が強いこと等から、将来実用的な歩行が不可能であると考えられ、重症度の基準を満たしていると判断された。

【参考事例 — 4】

4歳時の診断において、下肢装具を使用せずに10歩、歩いて停止し、転ばずにもと居た場所に戻ってくることはかろうじて可能であるが、痙性が強く、重症度について基準を満たす可能性はあるが判断が難しいとされ、補償申請時に診断医が撮影した動画もあわせて提出された。提出された動画では、片足をひきずっており、かなり足を広げてバランスをとっている等、歩行および停止が不安定であり、将来実用的な歩行が不可能であると考えられ、重症度の基準を満たしていると判断された。

【参考事例 — 5】

4歳時の診断において、床から支えなく立位をとることは可能、下肢装具を使用せずに歩くことは、歩行時に運動失調や不随意運動が認められるもののなんとか10歩程度歩いて戻ってくることが可能との診断であった。審査委員会において、重症度の基準を満たしているか否かの判断が難しいことから継続審議とされ、歩行の様子を撮影した動画の提出が求められた。提出された動画では、歩行時に運動失調と不随意運動を認め、歩行および停止が不安定であり、将来実用的な歩行が不可能であると考えられ、重症度の基準を満たしていると判断された。

ポイント!

「重症度の基準を満たす可能性が高い児の状態」に該当する動作が困難ではない、またはできると考えられる場合であっても、その他の所見や動画等から、その動作が不安定であり、将来的に実用的な歩行が不可能であると判断される場合は、重症度の基準を満たします。
なお、【参考事例 — 4・5】のように動画をご提出いただければ、そのような判断に有用となりますので、判断が難しい場合は動画の提出もあわせてお願いいたします。


(2)上肢運動に関する判断目安

【参考事例 — 6】

3歳時の診断において、床から立ち上がり立位をとること、および下肢装具を使用せずに10歩、歩いて停止し、転ばずにもと居た場所に戻ってくることが可能との診断であり、下肢・体幹運動においては重症度の基準を満たしていないと判断された。一方、上肢運動に関しては右上肢の運動機能が全廃であり、重症度の基準を満たしていると判断された。

【参考事例 — 7】

3歳時の診断において、歩行補助具を使用して介助なしに移動することが可能との診断であり、下肢・体幹運動においては重症度の基準を満たしていないと判断された。一方、上肢運動に関しては、右上肢は手を開くことが困難であり、左上肢は少しの間、物をつかむことは出来るものの、手を伸ばして物をつかむこと、指先で小さな物をつまむこと、スプーンを持つこと等が困難であった。両上肢について、食事摂取動作が一人では困難で、かなりの介助を要する状態であると考えられることから、重症度の基準を満たしていると判断された。

ポイント!

下肢・体幹運動において重症度の基準を満たしていない場合でも、上肢運動について基準を満たしている場合は、補償対象となる可能性があります。


(3)下肢・体幹および上肢運動の総合的な判断

【参考事例 — 8】

4歳時点では右片麻痺と診断され、手すりを使っても階段を上がることができないものの、下肢装具を使用せずに10歩、歩いて停止し、転ばずにもと居た場所に戻ってくることが可能との診断であり、下肢・体幹運動においては重症度の基準を満たしていないと判断された。また、上肢に関しては、右上肢は全廃とは言えず、左上肢は小さな物を親指と人差し指の指先でつまむ動作等が可能であり、一上肢および両上肢の機能において重症度の基準は満たしていないと考えられた。しかし、提出された動画では、右上肢の動作が不安定であり、手を伸ばして近くの物をつかむことや玩具等を持ち替えること等の動作が不完全であると判断された。以上より、上肢と下肢の運動障害について総合的に判断した結果、障害者手帳2級相当の重症度に該当するとして、重症度の基準を満たしていると判断された。

ポイント!

下肢・体幹運動および上肢運動について、それぞれ単独では重症度の基準を満たしていない場合でも、下肢・体幹運動および上肢運動の総合的な判断により重症度の基準を満たすことがあります。


(4)補償対象外(再申請可能)とされ、その後再申請をして補償対象となった事例

【参考事例 — 9】

1歳時の診断において、寝返りはできる、腹臥位で頭部を挙上できる(3秒以上)の診断。その時点では重症度の基準を満たしてはいない(補償対象とはならない)が、将来の運動発達の予測が困難と判断され、補償対象外(4歳以降再申請可能)とされた。
4歳時の再申請では、つかまり立ち、伝い歩きまで可能となったが、実用的な移動は四つ這いと寝返りであると診断された。提出された動画より、伝い歩きは不安定であり、頚部は後屈していることが多い、歩行器を使用しての歩行は不安定な状態であると判断され、重症度の基準を満たしていることから、補償対象とされた。

ポイント!

「補償対象外(再申請可能)」とは?
審査を行った結果、その時点では重症度の基準を満たすとは判断できないものの、申請期限内に基準を満たす可能性がある場合は、補償対象外(再申請可能)とし、判断が可能となると考えられる時期をお示しします。


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